ООО «ВИТАЛ»
ИНН 7203502714 / КПП 720301001
________________________________________________________________________________________

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

     Я, ____________________________________________________________________________________________г.р.,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, либо законного представителя, дата рождения)
Зарегистрированный(ая) по адресу:______________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: ______________________________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении ___________________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"___" _______________ ________ г.  рождения, проживающего  по   адресу:
______________________________________________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю   информированное   добровольное   согласие   на   виды   медицинских вмешательств:
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза,
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация,
3. Антропометрические исследования,
4. Термометрия,
5. Тонометрия,
6. Рентгенологические методы исследования (радиовизиография),
7. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, включенные  в  Перечень  определенных  видов   медицинских вмешательств,  на  которые  граждане  дают  информированное  добровольное согласие  при  выборе  врача  и  медицинской  организации  для  получения первичной медико-санитарной помощи,  утвержденный  приказом  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23  апреля 2012 г. N 390н 1 (далее -  виды  медицинских  вмешательств,   включенных в Перечень), для получения первичной  медико-санитарной  помощи/  получения первичной  медико-санитарной  помощи   лицом,   законным   представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
Обществе с ограниченной ответственностью  «ВИТАЛ»
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником ______________________________________________________________________
                        (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)  медицинского работника)
в доступной  для  меня  форме  мне  разъяснены  цели,  методы   оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств,  их  последствия,  в   том   числе     вероятность развития осложнений,  а  также  предполагаемые  результаты  оказания   медицинской
помощи.
     Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в  Перечень,  или  потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев,  предусмотренных   частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об  основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
     Сведения  о  выбранном  (выбранных)  мною  лице  (лицах),   которому (которым) в соответствии с пунктом  5  части  5  статьи  19  Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья  граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии  моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого  я  являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
______________________________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
______________________________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
______________________________________________________________________________________________
(подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя)

___________________________________________________________________________________________
(подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

Дата: «____»______________20_____г.